 .- ACTIVITES |
| Profession |
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| Avez-vous une autre activité salariée ?
oui
non |
| Si oui, précisez le nombre d'heures mensuelles : |
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| Nom du dernier employeur |
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| Poste | |
| Statut |
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| Coefficient
| Position
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| Êtes-vous inscrit à l’ ASSEDIC et bénéficiez-vous de l'assurance chômage ?
oui
non |
Si oui, veuillez préciser votre salaire de référence
(cf. notification ASSEDIC)
€ net/jour |
| Retraite |
| Percevez-vous une pension de retraite ?
oui
non |
| Nom caisse de retraite |
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| N° immatriculation |
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Nom caisse cadre complémentaire |
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| N° immatriculation |
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| Invalidité et pensions |
| Percevez-vous une rente ou pension d'invalidité ?
oui
non |
| Nom caisse de pension d'invalidité |
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| N° immatriculation |
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| Si oui, quel est votre % d'invalidité ? |
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Veuillez indiquer dans quelle population vous vous situez ?
1.- Les travailleurs reconnus handicapés par la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) mentionnée à l’article L. 323-11 du Code du travail.
2.- Les victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle ayant entraîné une incapacité permanente au moins égale à 10% et titulaires d’une rente attribuée au titre du régime général de Sécurité sociale ou de tout autre régime de protection sociale obligatoire.
3.- Les titulaires d’une pension d’invalidité attribuée au titre du régime général de Sécurité sociale ou de tout autre régime de protection sociale obligatoire ou au titre des dispositions régissant les agents publics, à condition que l’invalidité des intéressés réduise au moins des deux tiers leur capacité de travail ou de gain.
4.- Les anciens militaires et assimilés, titulaires d’une pension militaire d’invalidité au titre du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre.
5.- Les veuves de guerre non remariées, titulaires d’une pension au titre du même code, dont le conjoint militaire ou assimilé est décédé des suites d’une blessure ou d’une maladie imputable à un service de guerre, ou alors qu’il était en possession d’un droit à pension militaire d’invalidité d’un taux au moins égal à 85%, et les victimes d’attentat à compter du 1er juin 1990 (loi n° 90-36 du 23 janvier 1990 ; JO du 25 janvier 1990).
6.- Les orphelins de guerre âgés de moins de 21 ans et les mères veuves non remariées ou les mères célibataires, dont respectivement le père ou l’enfant militaire ou assimilé est décédé des suites d’une blessure ou d’une maladie imputable à un service de guerre alors qu’il était en possession d’un droit à pension d’invalidité d’un taux au moins égal à 85%.
7.- Les veuves de guerre remariées, ayant au moins un enfant à charge issu du mariage avec le militaire ou assimilé décédé, lorsque ces veuves ont obtenu ou auraient été en droit d’obtenir,
8.- Les femmes d’invalides internés pour aliénation mentale imputable à un service de guerre, si elles bénéficient de l’article L. 124 du Code des pensions d’invalidité et des victimes de guerre.
9.- Les sapeurs-pompiers volontaires victimes d’accidents ou de maladie imputables au service (loi n°91-1389 du 31 décembre 1991).
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Visite médicale
Avez-vous passé une visite médicale avec la médecine du travail |
| depuis moins de 6 mois pour le même poste ?
oui
non |
| Véhicule |
| Utilisez-vous votre véhicule personnel à des fins professionnelles ?
oui
non |
| Marque du véhicule (D.1) : |
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| Modèle (D.3) : |
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| Immatriculation du véhicule (A) : |
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| Date du certificat (I) : |
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| Date 1ère mise en circulation (B) : |
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| Code national d'identification du type (D.2.1) : |
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| Nombre de CV (P.6) : |
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| CO2 en grammes (V.7): |
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| Personne à prévenir en cas d’accident |
| Civilité |
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| Nom |
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| Prénom |
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| Téléphone |
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| en rouge les champs obligatoires |
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